Роден(а) на:......................19... г., Гражданство:.............................. ЛК №...........................изд.от:................
Месторождение: Област:..........................., Община:.................................., Населено място:.......................
Постоянен адрес (местожителство): Област:........................, Община:....................., Нас.място:................
Ж.К., Бул., ул., пл., №, ет., ап.,..........................................................................................................................
Настоящ адрес (местоживеене): Област:........................, Община:.......................,Нас.място:......................
Ж.К., Бул., ул., пл., №, ет., ап.,..........................................................................................................................
Семейно положение до брака:............................................, дата на развод, овдовяване:.............................,
Поредност:......................., Образование:...................................., Професия:..................................................,
Месторабота:.......................................................................................................................................................

ЖЕЛАЯ ДА СКЛЮЧА ГРАЖДАНСКИ БРАК С ЛИЦЕТО:

Име, презиме, фамилия: ..............................................................................................................
    ЕГН:.................................................
                                    



След брака да:    ЗАПАЗЯ    ВЗЕМА    ДОБАВЯ    фамилно име:...........................................................

 И ВЪВ ВРЪЗКА С ТОВА ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

1.    Не съм свързан (а) с друг брак.;
2.    Не съм поставен (а) под пълно запрещение.;
3.    Не съм в родствена връзка по права и съребрена линия до 4-та степен вкл. с него (нея).;
4.    Помежду ни не са създадени отношения, възникващи от осиновяване, което да ни постави в родство по права линия или в отношения на брат и сестра.;
5.    Известно ми е, че лицето с което желая да сключа брак страда от болест......................................, опасна само за него.;                                        (наименование на болестта)
6.    Страдам от болест ..........................................., която представлява сериозна опасност за здравето и живота.;       (наименование на болестта)