|
|
| Заявление за издаване на разрешение за търговия на едро с медицински изделия |
|
|
|
|
ДО
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР НА ИАЛ З А Я В Л Е Н И Е ЗА ИЗДАВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ ЗА ТЪРГОВИЯ НА ЕДРО С МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ от:....................................................................................................................................... (име, презиме, фамилия) управител на:........................................................................................ Със седалище и адрес на управление (съгласно съдебното решение): гр. ............................................. Код ............................... община ............................................................................ ул./бул./ж.к./ № ................................................................................ Г-н ИЗПЪЛНИТЕЛЕН ДИРЕКТОР, Моля, на основание чл. 78, ал. 2 от Закон за медицинските изделия да ни бъде издадено разрешение за търговия на едро с медицински изделия. За целта прилагам всички необходими документи, по чл. 78, ал.2 от Закон за медицинските изделия : 1. По чл. 78, ал. 2 от Закон за медицинските изделия : 1.Актуално удостоверение за вписване в търговския регистър 2. Удостоверение по чл. 33 от Закона за търговския регистър ; 3. Списък на медицинските изделия на хартиен и магнитен носител 4. Разрешение за ползване на помещенията, издадено по реда на ЗУТ, или друг заместващ го документ; 5. Име, постоянен адрес и адрес за кореспонденция, трудов договор на лицето определено за ръководител на помещенията за търговия на едро с медицински изделия; 6. Документ удостоверявящ правното основание за ползуване на помещенията 7. Декларация съставена от лицата по ал.1, че помещенията отговарят на условията за съхранение и търговия на едро с медицински изделия, посочени в списъка по ал.1, т.2 в зависимост от спецификата им и указанията на производителя определени в инструкцията за употреба 8. Декларация съставена от лицата по ал.1, че притежават или разполагат с транспортни средсва осигуряващи правилното им съхранение при разпространение и транспортиране 9. Попълнен въпросник. 10. Документ за платена такса Дата ПОДПИС Град печат В Ъ П Р О С Н И К за лица, кандидатстващи за разрешение за търговия на едро медицински изделия ДАННИ ЗА ЮРИДИЧЕСКОТО ЛИЦЕ: 1. Наименование на юридическото лице: ...................................................................... 2.Регистрация на юридическото лице: Юридическото лице е вписано в търговския регистър на ........................................................ с решение №/г. ...................................... том ................................................. раздел......................... стр........................... парт. № ................................ по фирмено дело №/г.......................................................................... 3. Седалище и адрес на управление на юридическото лице (съгласно съдебното решение): гр..................................... код................................ община.................................... ул./бул./ж.к. .................................. бл.№/ вх. №/ ап.№ ............................................. 4. Други адреси за контакт (адрес на офиса и др.): гр. ................................ код .......................... общ. ................................... ул./бул./ж.к./ .............................................. бл.№/ вх. №/ ап.№ ............................................ Телефони за контакт:.............................. Служебен телефон ............................ 24 часов телефон .............................. Факс ............................. УПРАВИТЕЛ:......................................................................... (име, презиме, фамилия) местожителство гр. .................................................. код на населено място .............................. община ......................................... ул./бул./ж.к./ ............................................. бл.№/ вх. №/ ап.№ .................................................. ЕГН ................................................. Лична карта, паспорт серия № ................................................. издаден на ................................................................... дата година от ....................................... РПУ Телефони за контакт:................................. Служебен телефон ........................... 24 часов телефон .................................. Факс ........................................ РЪКОВОДИТЕЛ НА СКЛАДА: ...................................................................... (име, презиме, фамилия) местожителство гр. ............................................... код на населено място ................................. община ....................................... ул./бул./ж.к./ .............................................. бл.№/ вх. №/ ап.№ .................................................................... ЕГН ................................................ Лична карта, паспорт серия № .................................................. издаден на...................................... дата година от ___________ РПУ Телефони за контакт:....................... Служебен телефон ......................... 24 часов телефон ................................. Факс .......................................... ДАННИ ЗА СКЛАДОВЕТЕ – ПОМЕЩЕНИЯТА ЗА СЪХРАНЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ Точен адрес на склада: гр. .......................... код ......................... общ. ............................ ул./бул./ж.к./ .................................................................... бл.№/ вх. №/ ап.№ .................................................. телефони за контакт: телефон ............................... факс ............................. ЗАБЕЛЕЖКА: Данните по следващите раздели се попълват само в случаите когато търговецът разполага с повече от едно складово помещение Точен адрес на склада: гр. ............................ код ............................... общ. .................................. ул./бул./ж.к./ .............................................................. бл.№/ вх. №/ ап.№ .............................................................. телефони за контакт: телефон .............................. факс ....................................... Ръководител на склада (попълва се когато когато търговецът разполага с повече от един склад) .............................................................................................. (име, презиме, фамилия) местожителство гр. ............................................................................... код на населено място ................................. община ........................................ ул./бул./ж.к./ ....................................................... бл.№/ вх. №/ ап.№ ............................................................... ЕГН ............................................................ Лична карта/ паспорт /серия № ................................................................... издадена на .................................................................... дата година от ........................ РПУ Телефони за контакт: ........................... Служебен телефон ................................ 24 часов телефон ....................... Факс .................................... Дата: УПРАВИТЕЛ: (име, презиме, фамилия, подпис, печат) |
| < Prev | Next > |
|---|