Приложение № 1 към чл. 9, ал. 4


...................................................................................................................
             (наименование и адрес на издаващия удостоверението)


                                  УДОСТОВЕРЕНИЕ
                                  № …………. от …………………. г.

Настоящото удостоверение се издава на ................................................................................................................ ,
                             (име, презиме, фамилия)
 ЕГН ..........................................., от предприятие ......................................................................................................... ,
                                                                                    (наименование и адрес)    
за завършено през ………………………………………………… (месец, година)  първоначално обучение по здравословни и безопасни условия на труд съгласно Наредба № 4 от 1998 г. за обучението на представителите в комитетите   и групите по условия на труд в предприятията.
 

(подпис, печат)