за начислените средства
Долуподписаният ................................................................., ЕГН ................................... Л.К. № ......................................... , издадена на ................... от ......................... Ръководител , Управител на ..................................................................................
                                                                                       (пълно наименование на осигурителя)
БУЛСТАТ ......................................

ДЕКЛАРИРАМ:
Начислил съм за м. ............... ................г. средства /в рамките на размера на субсидията по т. 1 от сключения договор/ за трудово възнаграждение, както следва:
1. Брой лица:
2. Средства за трудово възнаграждение:
- в размер на 150 лв. при пълно работно време
ИЛИ
- в размер, пропорционален на 150 лв. за определеното непълно работно време
ИЛИ
- в размер на действително заработеното, но не повече от 150 лв. за един месец
при пълно работно време, когато трудовото възнаграждение е регламентирано в трудовия договор на база изработка
ОБЩО:
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата:                                  Декларатор: