Вх. № ......... / .............

Д Е К Л А Р А Ц И Я
за промяна в обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение за безработица

ДОЛУПОДПИСАНИЯТ/АТА/:  ....................................................................................
 .....................................................................  ЕГН ....................................................... постоянен адрес ......................................................................(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап., телефон) лична карта № ....................... ,   издадена на ....................... 200 … г. от ....................

С настоящата декларирам за настъпване на следните обстоятелства:
1. .............................................................................................................................
.......................................................................................,  считано от ...........  20.....г.
2. ..............................................................................................................................
.......................................................................................,  считано от ...........  20.....г.
              ПРИЛАГАМ  като доказателства следните документи:
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
1. Нося административнонаказателна отговорност за посочване на неверни или непълни обстоятелства.
2 Неправомерно получено обезщетение се възстановява заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.

Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

                                                                        
Дата на подаване: ........................                               Декларатор:  ...............................
                                                                                                              / подпис/
                                                                                               
Длъжностно лице, приело декларацията: ..............................................................................................
                                                           /  име, фамилия, длъжност  и подпис /