от …………………………………………………………………….
                                             / попълват се  трите имена /

ЕГН ……………….. адрес : ………………………………………..

Моля, да ми бъде издадено удостоверение от което да е видно  дали от ………………………………………………… , има    заведено
/име ,презиме, фамилия /
дело  срещу ………………………………………………….. за периода
        /име ,презиме, фамилия /
от …………….до …………………..  Същото ми е  необходимо  пред ……………………..………………………………………………………
                 /  попълва за или пред  коя инстанция  ще трябва удостоверението или др.  /
    ……………………………………………………………………………

Считам ,че молбата  ми ще бъде уважена!

Приложение :  ……………………………………………………………
            / описват се документите , които се прилагат/






………………                     С уважение : ……………..
    /Дата/                                                                                                          / подпис /
гр. Пловдив