|
|
| Молба за финансова компенсация |
|
|
|
|
ДО НАЦИОНАЛНИЯ СЪВЕТ ЗА ПОДПОМАГАНЕ И КОМПЕНСАЦИЯ НА ПОСТРАДАЛИ ОТ ПРЕСТЪПЛЕНИЯ МОЛБА ЗА ФИНАСОВА КОМПЕНСАЦИЯ по Закона за подпомагане и финасова компенсация на пострадали от престъпления • Собствено, бащино и фамилно име на правоимащото лице (ако има четвърто и следващо име – да бъдат посочени) ……………………………………………………… • Пол на правоимащото лице ...................................................................................................................... • Собствено, бащино и фамилно име на законния представител, настойник или попечител на правоимащото лице, ако то не е навършило пълнолетие или по други причини е под запрещение (ако има четвърто и следващо име – да бъдат посочени): ……………………………………………………… • Пол на законния представител, настойник или попечител на правоимащото лице ...................................................................................................................... • Гражданство (поданство) на правоимащото лице: ……………………………………………………… • Дата на раждане на правоимащото лице (ден.месец.година) …………………………………………………………………………………………………………………… • Място на раждане на правоимащото лице (населено място, община, област, държава) …………………………………………………………………………………………………………………… • Постоянен адрес на правоимащото лице (държава, област, населено място, пощенски код на населеното място, жилищен комплекс/улица/булевард, №, бл., вх., ет., ап.) …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… • Настоящ адрес на правоимащото лице (държава, област, населено място, пощенски код на населеното място, жилищен комплекс/улица/булевард, №, бл., вх., ет., ап.), координати за контакт с правоимащото лице (актуални номера на служебен, домашен телефон и мобилен телефон; Е-mail) и професия и трудова заетост в момента на правоимащото лице: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… • Настоящ адрес, координати за контакт и професия и трудова заетост към момента на подаване на молбата на законния представител, настойник или попечител, ако правоимащото лице не е навършило пълнолетие или по други причини е под запрещение …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… (в тези случаи се предоставя актуален документ, удостоверяващ качеството на законен представител, настойник или попечител на правоимащото лице) • ЕГН на правоимащото лице (ако е български гражданин) или личен номер на чужденец …………………………………………………………………………………………………………………… • л.к. №............................ от .......................... изд. от ........................ (ако е български гражданни) международен паспорт № ..................... от..................... изд. от.................. (ако е чужденец) Или друг документ за самоличност №......................... от............................. изд. от............................................ • Дата на извършване на престъплението (ден.месец.година) …………………………………………………………………………………………………………………… • Място на извършване на престъплението (конкретно местопрестъпление - улица, парк, домашен адрес или друго, населено място, община, област, държава) …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… • Кратко описание на извършеното престъпление и трите имена на извършителя, ако е известен: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Само за лица по чл. 3, ал.2 от ЗПФКПП – “Когато пострадалият е починал в резултат на престъплението, правата на подпомагане и финансова компенсация преминават върху неговите деца, родители, съпруг или лицето, с което се е намирал във фактическо съжителство” Информация за семейното положение на правоимащото лице (да се отбележи степента на родство или фактическото съжителство между правоимащото лице, което търси компенсация, и пострадалия) …………………………………………………………………………………………………………………… съпруг или лице, което е живяло заедно с пострадалия във фактическо съжителство, дете на починалия, родител на починалия пострадал Собствено, бащино и фамилно име, гражданство(поданство), място и дата на раждане, ЕГН или личен номер, адрес на пострадалия, който е починал в резултат на престъплението …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… • Информация за вида и размера в лева на: понесените разходи за лечение ...............…………………………………… понесените разходи за погребение ................…………………………..… пропуснати възнаграждения и други доходи ...............……………..... пропуснати средства за издръжка ................ ……………................... понесени разходи по съдебни и деловодни разноски ..................... други материални щети, изразяващи се в следното: ……………………. ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... и възлизащи на ..........................................лв. • Декларирам, че: 1.) уведомил съм компетентните органи за извършеното спрямо мен престъпление или уведомлението е станало независимо от мен, по независещи от мен причини; 2.) не съм получавал средства за обезщетение от друг източник за покриване на причинените ми щети от престъплението; 3.) намирал съм се във фактическо съжителство с починалия в резултат на престъплението пострадал (само за лицата по чл. 3, ал. 2 от ЗПФКПП) • Списък на документите, които са приложени към молбата, и се отнасят до горепосочената декларация и посочените факти в молбата: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… • Информация за банкова сметка на правоимащото лице или на неговия законен представител, настойник или попечител, по която би могло да бъде изплатена компенсация (адрес на банков клон и имена на банката, в която има сметка, IBAN на сметката, суифт и банков код): …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. ………………………………………….. дата подпис на правоимащото лице, законния му представител, настойника или попечителя |
| < Prev | Next > |
|---|