Подписаният/ата ........................................................................
ЕГН ........................................... телефон № .......................................
от гр.......................................... община ......................... пощ.код ........
адрес: .................................................................................................
Л.П. серия........N............................ издаден на .....................................
от ...............................РУ на МВР гр. ....................................................
ще упражнявам следната основна дейност .............................................

Д Е К Л А Р И Р А М:
 
1. Не съм получил/а разрешение за откриване на друга аптека.
2. Не извършвам производствена дейност, търговия на едро с лекарства.
3. Не участвувам в търговски дружества, имащи за предмет на дейност производство или търговия на едро с лекарства.
4. Не работя в аптеки на лечебни заведения или общини.
5. След получаване на разрешение за откриване на аптека няма да работя по трудов договор на друго място.
6. Не съм лишен/а от правото да упражнявам професията си на фармацевт и не съм осъждан/а за престъпления, свързани с упражняването на професията си, за присвоителни престъпления или за умишлени престъпления против личността.
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност, съгласно чл. 313 от Наказателния кодекс.
 
 
Дата ................                                                ДЕКЛАРАТОР: